Request Covid-19 Site Specific Plan January 19, 2021 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Complete el siguiente formulario, cargue los archivos pertinentes y haga clic en enviar. Todos los campos son obligatorios.Tipo De Informe De Incidentes *Aviso SolamenteDaños A La PropiedadAccidenteCerca De MissIncidente Exposición Potencial / ExposiciónNombre De La Empresa *Dirección De La Empresa *Número De Teléfono De La EmpresaNombre Del Informe De Finalización De La PersonaInforme De Finalización Por Correo Electrónico De La Persona *Número De Teléfono Del Informe De Finalización De La PersonaFecha Y Hora Del Incidente *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920DateTime¿El trabajador reportó accidente/incidente el mismo día? *SíNoDirección Del Incidente/Accidente *Nombre De Contacto En El Sitio De Incidentes/Accidentes *Número De Teléfono De Contacto Del Sitio *Tipo De Lesión *LesiónDaños A La PropiedadTipo De Lesion Y Daños A La Propiedad Exposición Potencial / ExposiciónNo AplicableCosto Estimado De Daños A La Propiedad *Nombre De La Persona Lesionada *Título De Persona Lesionada/Involucrada *Número De Teléfono De La Persona Lesionada *Fecha De Nacimiento De La Persona LesionadaMM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nota: Deje en blanco si es desconocido.Dirección De La Persona Lesionada *Naturaleza De Las Lesiones/Daños *¿El Trabajador Se Negó A Los Primeros Auxilios/Tratamiento Médico? *SíNoUbicación/Dirección Donde Los Empleados Lesionados Fueron/Fueron Tomados Para Tratamiento Médico *Número De Teléfono Del Centro Médico *Estado De La Liberación Del Médico *Fecha De La Próxima Visita Al MédicoMM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nota: Deje en blanco si no es aplicable.Pruebas Post-Drogas *SíNoNo AplicableResultados De Las Pruebas De Drogas *PositivoNegativoNo Aplicable¿El Trabajador Se Negó A Las Pruebas? *SíNoNo Aplicable¿El Trabajador Lesionado Le Recetaron Medicamentos Para Lesiones? *SíNoNo Aplicable¿Fue Hospitalizado Herido? *SíNoNo AplicableLista e identidad de otros organismos encargados de hacer cumplir la ley presentes en el lugar del accidente/evento *Descripción del accidente/evento y si la escena del accidente o instrumentalidad ha sido alterada *Equipos/Herramientas Involucradas incluyen el modelo de marca de marca *Nombres Involucrados Por Empleados/Personas/Contratistas *Describa el clima o la condición de área *Factores Que Contribuyen *Acciones Colaboradoras *Nombre(s) Del Testigo Y Número(s) De Teléfono *Acción Correctiva *Nombre General Del ContratistaPersona De Contacto Del Contratista GeneralTeléfono De La Persona De Contacto Del Contratista GeneralAdjuntar la nota del médico, liberación u otra documentación de apoyo (permisos, declaraciones de testigos, liberación de médicos, fotos, etc.)Número De Documentos De Documentación De Apoyo A Cargar012345El tamaño máximo de cada archivo es de 5 MB.Primer Documento Click or drag a file to this area to upload. Segundo Documento Click or drag a file to this area to upload. Tercer Documento Click or drag a file to this area to upload. Cuarto Documento Click or drag a file to this area to upload. Quinto Documento Click or drag a file to this area to upload. Requisitos de informes de accidentes de Cal/OSHA: Los empleadores deben informar inmediatamente a Cal/OSHA de cualquier muerte o enfermedad grave relacionada con el trabajo. Los empleadores pueden hacerlo por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana: https://www.dir.ca.gov/dosh/report-accident-or-injury.html Definición de Lesiones graves o enfermedades: https://www.dir.ca.gov/dosh/Serious-injury-FAQ.html Requisitos de informes de accidentes de MSHA: Si un accidente, lesión o enfermedad ocurre en o en conjunto con la actividad en una mina, los contratistas independientes están obligados a reportar las circunstancias del incidente a MSHA usando este formulario / enlace. https://www.msha.gov/support-resources/forms-online-filing/2015/04/14/mine-accident-injury-and-illness-report Por Favor, Confirme Que Es Un Humano Respondiendo A La Pregunta A Continuación * ¿Qué es 1 + 1? NameEnviar Uncategorized Share on: