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Complete el siguiente formulario, cargue los archivos pertinentes y haga clic en enviar. Todos los campos son obligatorios.

Tipo De Informe De Incidentes *

Nombre De La Empresa *

Dirección De La Empresa *

Número De Teléfono De La Empresa

Nombre Del Informe De Finalización De La Persona

Informe De Finalización Por Correo Electrónico De La Persona *

Número De Teléfono Del Informe De Finalización De La Persona

Fecha Y Hora Del Incidente *

//Date

Time

¿El trabajador reportó accidente/incidente el mismo día? *

Dirección Del Incidente/Accidente *

Nombre De Contacto En El Sitio De Incidentes/Accidentes *

Número De Teléfono De Contacto Del Sitio *

Tipo De Lesión *

Costo Estimado De Daños A La Propiedad *

Nombre De La Persona Lesionada *

Título De Persona Lesionada/Involucrada *

Número De Teléfono De La Persona Lesionada *

Fecha De Nacimiento De La Persona Lesionada//

Nota: Deje en blanco si es desconocido.

Dirección De La Persona Lesionada *

Naturaleza De Las Lesiones/Daños *

¿El Trabajador Se Negó A Los Primeros Auxilios/Tratamiento Médico? *

Ubicación/Dirección Donde Los Empleados Lesionados Fueron/Fueron Tomados Para Tratamiento Médico *

Número De Teléfono Del Centro Médico *

Estado De La Liberación Del Médico *

Fecha De La Próxima Visita Al Médico//

Nota: Deje en blanco si no es aplicable.

Pruebas Post-Drogas *

Resultados De Las Pruebas De Drogas *

¿El Trabajador Se Negó A Las Pruebas? *

¿El Trabajador Lesionado Le Recetaron Medicamentos Para Lesiones? *

¿Fue Hospitalizado Herido? *

Lista e identidad de otros organismos encargados de hacer cumplir la ley presentes en el lugar del accidente/evento *

Descripción del accidente/evento y si la escena del accidente o instrumentalidad ha sido alterada *

Equipos/Herramientas Involucradas incluyen el modelo de marca de marca *

Nombres Involucrados Por Empleados/Personas/Contratistas *

Describa el clima o la condición de área *

Factores Que Contribuyen *

Acciones Colaboradoras *

Nombre(s) Del Testigo Y Número(s) De Teléfono *

Acción Correctiva *

Nombre General Del Contratista

Persona De Contacto Del Contratista General

Teléfono De La Persona De Contacto Del Contratista General